よくご確認ください。

未成年の方へ

※未成年の方は以下をご確認下さいませ。

未成年の方の受診には、親御様の同意が必要です。
同意書の必要項目に記入の上、ご来院下さいませ。

※可能な限り、親御様と一緒にご来院下さい。
 カウンセリングのみの場合は同意 書は不要です。

同意書pdf
   

各項目を記入しまして、確認画面へボタンを押してください。

氏名(*)
例)山田 太郎
ふりがな(*)
例)やまだ たろう
性別(*) 女性男性
メールアドレス(*)
例:xxxx@xxxx.xxx
メールアドレス
(確認)(*)
電話番号(*)
例:000-000-0000 携帯、PHS番号でも可
年齢(*)
診療科目(*)
  ↓ご予約は2日以降をご指定ください。
 お急ぎの方はフリーダイヤル 0120-500-340 にお電話ください。
第1希望(*)
第2希望
第3希望
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